政府采购询价通知书
类别：其他（略）受苏州工业（略）的委托，就其所需的办公用品进行询价采购。欢迎具有能力提供所要采购正品货物并且具备足够技术保障能力的供应商参加响应。
一、项目概况
1、询价采购编号：SZCH（略）-L-（略）-（略）
2、本项目采购预算：（略）
二、合格询价响应供应商的条件
1、在中华人民共和国境内（略），具有独立承担民事责任的能力；
2、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；
3、具有履行合同所必须的设备和专业技术能力；
4、有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；
5、参加采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；
6、法律、行政法规规定的其他条件；
7、按本询价响应文件规定交纳询价响应保证金。
8、成交后拒绝签订本项目政府采购合同的成交供应商不得参加对本项目重新开展的采购活动。
9、非（略）响应单位在（略）工商（略）的长期售后服务场所证明资料复印件。
三、采购内容
1、标的物清单（包含以下设备及其安装调试）：

序号 　名称 规格、技术要求 单位　 数量 备注
1 文件夹(加厚型单夹) A4，背宽:（略）mm，标准型，单强力夹，PP材质 个 （略） 　
2 A4板夹(加厚蝴蝶夹) 重0.（略）kg/只，（略）*（略）mm，两边带公英制刻度表，画图时方便测量 个 （略） 　
3 文件盒 A4，容量（略）mm（（略）*（略）*（略）mm），PP材质 个 （略） 提供样品
（略） 文件盒 A4，容量（略）mm（（略）*（略）*（略）mm），PP材质 个 （略） 　
5 文件框（3档） 0.（略）kg/个,三格, （略）*（略）*（略）mm 个 （略） 　
6 A4（略）格袋 规格：A4；材质厚度：0.（略）mm 只 （略） 　
7 搭扣资料袋 0.（略）kg/包（（略）只） 钮扣袋,（略）*（略）mm 只 （略） 　
8 资料册(蓝色) A4，内页（略）袋，防静电、防反光处理，标准型 本 （略） 　
9 资料册(蓝色) A4，内页（略）袋，防静电、防反光处理，标准型 本 （略） 　
（略） 资料册(蓝色) A4，内页（略）袋，防静电、防反光处理，标准型 本 （略） 　
（略） 资料册(蓝色) A4，内页（略）袋，防静电、防反光处理，标准型 个 （略） 　
（略） 复印纸（A5） （略）g/m2，（略）*（略）mm，全木浆，（略）张/包 包 （略） 　
（略） 复印纸（B5） （略）g/m2，（略）*（略）mm，全木浆，（略）张/包 包 （略） 　
（略） 复印纸（（略）K） （略）g/m2，（略）*（略）mm，全木浆，（略）张/包 包 （略） 　
（略） 复印纸（A4） （略）g/m2，（略）*（略）mm，全木浆，（略）张/包 包 （略） （略）包样品
（略） 复印纸（A4 彩） （略）g/m2，（略）*（略）mm,彩色，（略）张/包 包 （略） 　
（略） A4打印纸(名片纸) 白卡纸 （略）g/m2，（略）张/包 包 5 　
（略） 品牌传真纸 （略）mm*（略）m/卷 卷 （略） 　
（略） 热敏纸 （略）mm(宽度)*（略）mm(直径)*（略）mm(卷心直径) 卷 （略） 　
（略） 电脑纸(（略）张/箱) （略）-1，优质原纸生产，高白度，无碳复写高清显色连续纸 箱 （略） 　
（略） 电脑纸(（略）张/箱) （略）-2，优质原纸生产，高白度，无碳复写高清显色连续纸 箱 （略） 　
（略） 仿牛皮纸（中药房） （略）g/m2，一大张切4张 令 （略） 　
（略） 复写纸－蓝（小） （略）K 盒 5 　
（略） 复写纸－蓝（大） 8K 盒 5 　
（略） 档案袋 （略）g/m2，牛皮纸 个 （略） 　
（略） 档案盒-牛皮纸 加厚牛皮纸（略）mm（（略）*（略）*（略）mm） 只 （略） 　
（略） 档案盒-牛皮纸 加厚牛皮纸（略）mm（（略）*（略）*（略）mm） 只 （略） 　
（略） 空白标签 （略）PCS/卷 （略）*（略）mm 优质艾利高光铜版纸 卷 （略） 　
（略） 空白标签 （略）PCS/卷 （略）*（略）mm 优质艾利高光铜版纸 卷 （略） 　
（略） 空白标签 （略）PCS/卷 （略）*（略）mm 优质艾利高光铜版纸 卷 （略） 　
（略） 空白标签 （略）PCS/卷 （略）*（略）mm 优质艾利高光铜版纸 卷 （略） 　
（略） 空白标签 （略）PCS/卷 （略）*（略）mm 优质艾利高光铜版纸 卷 （略） 　
（略） 空白标签 （略）PCS/卷 （略）*（略）mm 优质艾利高光铜版纸 卷 1 　
（略） 空白标签 （略）PCS/卷 （略）*（略）mm 优质艾利高光铜版纸 卷 1 　
（略） 空白标签 （略）PCS/卷 （略）*（略）mm 优质艾利高光铜版纸 卷 1 　
（略） 空白标签 （略）PCS/卷 （略）*（略）mm 优质艾利高光铜版纸 卷 1 　
（略） 彩色广告自粘纸 （略）mm*7.5m 卷 （略） 　
（略） 书立 7寸 付 （略） 　
（略） 凭证包（略） （略）封 封 （略） 　
（略） 凭证封面 （略）*（略）mm 封 （略） 　
（略） 领料单（财会纸品） 三联 无碳复写 本 （略） 　
（略） 告事贴 （略）*（略）mm，（略）张/本 本 （略） 　
（略） 票贴 不干胶标签 （略）*（略）mm 本 （略） 　
（略） 百能标签（口腔科） 不干胶标签 （略）*（略）mm 本 （略） 　
（略） 护理标签 　 个 （略） 　
（略） 医用标识 　 张 （略） 　
（略） 会议签字笔（B超） 进口颜料型墨水，一次装夹成型，专为会议记录设计 支 （略） 　
（略） 财务签字笔 0.5mm，不锈钢笔嘴，呜碳滚珠，防水墨液 支 （略） 　
（略） 水笔（中性笔） 中性芯，蓝黑色，0.5mm，通用头 支 （略） 提供样品
（略） 水笔芯 中性芯，替芯，0.5mm，黑色/蓝黑色，通用头 支 （略） 　
（略） 一次性圆珠笔 插套式，普通油性，子弹型0.7mm笔头 支 （略） 　
（略） HB铅笔 HB铅笔 支 （略） 　
（略） 白板笔 2.2-2.8mm笔尖，特制前卫笔咀，书写顺滑，易擦除、不留痕迹 支 （略） 　
（略） 记号笔 大小头，油墨快干、防水不退色、易擦 支 （略） 　
（略） 体温测画笔 HMY-5双色（2支一组） 组 （略） 　
（略）纹，（略）*（略）*（略）mm；颜色：黑色； 只 （略） 　
（略） 直尺（（略）cm） （略）*（略）*2mm，高档ps料，透明 把 （略） 　
（略） 办公剪刀 （略） 把 （略） 　
（略） 品牌剪刀 2号家用 把 （略） 　
（略） 剪指甲刀 （略）*（略）mm 不锈钢 把 （略） 　
（略） 软抄(（略）页) （略）*（略）mm，（略）页/本 本 （略） 　
（略） 硬面抄（（略）页） （略）*（略）mm，（略）张/本 本 （略） 　
（略） 皮面抄 （略）页，（略）K，（略）*（略）*（略）mm，重 （略） g 本 （略） 　
（略） 垫板（小） （略）*（略）mm，彩色 块 （略） 　
（略） 高级绘图橡皮 （略）块/盒 块 （略） 　
（略） 白板 （略）*（略）mm 块 2 　
（略） 白板 （略）*（略）mm 块 5 　
（略） 白板擦(普通) （略）*（略）mm；颜色随机 块 （略） 　
（略） 白板磁铁(普通) 磁吸A（略）蓝色(5个/卡)5卡装 组 （略） 　
（略） 打印油 （略）ml，红/蓝色 瓶 （略） 　
（略） 原子印油 （略）ml，红色 瓶 （略） 　
（略） 印台YT(红、蓝) （略）*（略）mm，蓝色、红色 个 （略） 　
（略） 墨水 （略）ml 瓶 （略） 　
（略） 修正液 速干型无毒配方，（略）ml，塑钢笔尖 瓶 （略） 　
（略） 起钉器 （略） 只 （略） 　
（略） 钉书机 装钉（略）pcs，订纸厚度：（略）pages/（略）g 只 （略） 　
（略） 钉书针（常规型） 优质高强度订书钉（略）# （略）枚/盒 盒 （略） 　
（略） 钉书针（加厚型） （略）型--（略），（略）pcs 盒 （略） 　
（略） 小长尾夹 （略）mm，黑色 个 （略） 　
（略） 中长尾夹 （略）mm，黑色 个 （略） 　
（略） 大长尾夹 （略）mm，黑色 个 （略） 　
（略） 大长尾夹 （略）mm，黑色 个 （略） 　
（略） 长尾票夹（彩色） （略）mm，彩色，（略）个/盒 盒 5 　
（略） 铁票夹 5＃，黑色，圆形 个 （略） 　
（略） 回形针（（略）mm） 镍镀回形针，针长（略）mm，每盒（略）枚装 盒 （略） 　
（略） 回形针(（略）mm) 镍镀回形针，针长（略）mm，每盒（略）枚装 盒 （略） 　
（略） 大头针 2#，（略）克/盒 盒 （略） 　
（略） 沾水缸（点钞用） 直径（略）mm,高（略）mm 只 （略） 　
（略） 橡皮筋（普通） （略），（略）g/袋，（略）个 大包 （略） 　
（略） 固体胶棒 （略）g，胶体颜色：白色 支 （略） 　
（略） 胶水（（略）g） 海绵头，（略）g/瓶 瓶 （略） 　
（略） 双面胶 9mm*（略）Y 卷 （略） 　
（略） 双面胶 （略）mm*（略）Y 卷 （略） 　
（略） 海绵双面胶 （略）mm*5m 卷 （略） 　
（略） 透明胶带（（略）mm） 宽：（略）mm/卷 卷 （略） 　
（略） 封箱带 （略）mm*（略）Y 卷 （略） 　
（略） 挂钟 （略）寸 个 （略） 　
（略） U盘(8G) 常规 个 （略） 　
（略） 移动硬盘 （略）G，USB3.0，（略）.5*（略）*9.6mm,（略）g 个 3 　
（略） 条形码碳带 增强混合基 （略）mm*（略）m双轴心 卷 （略） 　
（略） 条形码碳带（药房） 增强混合基 （略）mm*（略）m双轴心 卷 （略） 　
（略） 条形码色带 增强混合基 （略）mm*（略）m双轴心 卷 （略） 　
（略） 鼠标垫 （略）*（略）mm，耐磨型 块 （略） 　
（略）线(3米) 灰色，3米，高纯度无氧铜导体，国标 根 （略） 　
（略）线（灰色） 6-（略）-4，约（略）m，线缆材质，高纯度无氧铜导体， 0.（略）线径 箱 3 　
（略） 电话线 4芯纯铜电话线，（（略）米/卷），国标 卷 5 　
（略） 电话水晶头（普通） 6P4C电话水晶头 盒 （略） 　
（略）络水晶头(普通) 超五类非屏蔽 RJ（略），水晶头 5-（略）-3（（略）个/盒） 盒 5 　
（略） 有线电话机（睿白） 电话薄数量（略）条以下，双接口，（略）组快速拨号键，来电显示一键拨号 只 （略） 　
（略） 有线键盘（黑色） 线长1.8m及以上，USB接口，（略）*（略）*（略）mm，线缆传输，重 0.（略）kg 个 （略） 　
（略） 鼠标（有线） 线长1.5m及以上，USB接口，按键数3个，双向滚轮，黑色，（略）*（略）*（略）.7mm 个 （略） 　
（略） 计算器 LED液晶屏, （略）位数显示，重（略）g，宽阔键盘，特大耐用按盘，适配电池 双重电源: 纽扣电池, 太阳能金属面板 只 （略） 　
注：
1）响应单位递交的响应文件中需提供以下样品：序号3文件盒1个、序号（略）复印纸（A4）1包、序号（略）水笔（中性笔）1只
四、采购内容的质量、技术和服务等要求
1、技术要求
（1）所提供货物质量必须符合国家相关标准，必须满足本次采购的要求，若所供货物经产品质量检测机构检测认定质量不合格，造成的损失和后果由该供应商负全责。所有报价设备的生产、制造、安装等，各项技术标准应当符合国家（强制性）标准、各项规范要求；国家没有相应标准、规范的，可使用行业标准、规定；非标设备按采购文件约定的技术要求和规范。
（2）响应设备是全新的、未使用过的、原包装未拆封的商品，完全符合采购设备规定的质量、规格和性能的要求，响应单位应保证其提供的设备在正确安装、正常使用和保养条件下，在规定的使用寿命期内具有满意的性能。
（3）供应商响应的产品必须明确具体的品牌规格型号且必须达到上述的技术指标。
2、免费质保期，按国家、厂商、行业标准孰优执行，除特别说明外，不低于采购要求，质保期由设备安装调试合格后开始计算。
3、交货及验收
（1）交货地址：（略）2）交货时间：自采购合同签订之日起按采购单位要求（略）批供货，具体时间由采购单位安排，供货周期不超过一年。如不能如期供货，采购单位有权终止合同，成交单位须承担由此对采购方造成的损失；
（3）采购货物的验收：
①产品配置必须原厂出厂时全部自带，所有设备外包装箱不得自行拆封，包装箱上所有标签等不得涂改或撕毁，否则采购单位有权拒绝验收；
②符合设备本身的规格、技术条件及乙方承诺的其它指标；
③采购货物的验收时间：货到安装调试完成后（略）工作日内；
4、售后服务
售后服务要求：所有产品免费质保期不低于1年，以及货物生产厂家承诺提供高于此标准或其它额外另行附加的售后服务内容。在质保期内，成交单位应无偿并迅速更换由于（略）器件缺陷及工艺等问题而发生故障的产品，并对因维修、保养，更换（略）部件等所发生的一切费用，均由成交单位承担。
5、采购合同的签订：在成交通知书发出之日起3天内与采购方签订采购合同，否则将视为完全自愿放弃关于本次采购的成交人资格，并承担所有因此而对采购方造成的损失。
五、响应报价要求
1、报价响应包括标的物清单中所有货物、配件、辅助材料、运输、管理、维护、保险、利润、税金、（略）安装(包括安装过程中损坏的修补)、调试达到正常可使用状态、培训、政策性文件规定及合同包含的所有风险、责任等各项应有费用。
2、本项目的成交代理服务费为6‰，如供应商响应成交，成交供应商（略）成交代理服务费。供应商在响应报价时应综合考虑该费用。
3、响应时可以对全部采购单（略）报价(本次采购为一个采购单（略）)，也可以对某一采购单（略）进行报价，但所响应采购单（略）内所要采购的全部内容应全部进行报价，只响应其中部（略）内容或出现选择性报价者，其报价将被拒绝。
4、报价货物为非进口产品。
六、采购货物的付款方式
每批货物经验收合格后三十个工作日内按成交单价由采购单位（略）该批货物金额的（略）%，剩余款项在该批货物验收合格一年后三十个工作日内一次性（略）完毕。货款结算时，需提供以下资料：
A、需方签收的送货回单。
B、合格销售发票。
C、由供需双方及采购代理机构签章的《采购合同履行验收报告》。
七、询价响应方式
（一）、响应文件的递交
1、询价响应文件递交截止时间：（略）年8月（略）日上午（略）：（略）前，将响应文件密封送达指定地点。过时送达的响应文件将被拒绝。
询价响应文（略）（（略））
2、询价响应的评审时间和地址：（略）8月（略）日下午在苏（略）办事处（苏（略）号）确定成交单位。
3、为保证在评审小组要求供应商解释或者澄清其响应文件时能够及时得到回复，在评审开始后，供应商应保持其响应文件上联系方式的通讯畅通；供应商法定代表人或授权代理人或自然人本人也可以直接到评审（略）等候。供应商的澄清、说明或者更正应在评审小组向其提出澄清、说明或者更正要求后三十（略）钟内提交给评审小组。在评审期间、供应商应注意调（略）其行程安排，如评审小组联系未果（在十（略）钟内联系五次）或者供应商在三十（略）钟内未能按时提交的，则视为供应商放弃上述权利，相关后果自负。
（二）、响应文件的制作要求：
1、响应文件的组成：
（1）经年审合格的企业营业执照副本、税务登记证副本复印件。
（2）响应供应商法定代表人（略）复印件；
（3）响应供应商代理人（略）复印件（如有授权）；
（4）（略）（如有授权）（格式见附件一）；
（5）报价货物的品牌、规格、参数、性能等说明；
（6）售中、售后服务承诺（包括免费质保期承诺、交货期说明等）；
（7）报价货物的销售代理资质、授权等(若有)；
（8）《询价响应报价明细表》（格式见附件二）；
（9）《询价响应函》（格式见附件三）；
（（略））其他满足采购要求的资质文件等。
（（略））非（略）响应单位在（略）工商（略）的长期售后服务场所证明资料复印件（包括但不限于营业执照、如办公场所为租赁的，则还需提供租赁合同。）
（（略））样品：序号3文件盒1个、序号（略）复印纸（A4）1包、序号（略）水笔（中性笔）1只，（略）。
2、文件的签署和密封要求：
（1）按上述要求制作询价响应文件，并须装订成册；
（2）询价响应文件均应采用打印或使用不能擦去的黑色或蓝色墨水书写，由响应单位法定代表人或其授权代表在询价文件要求处亲自签署或盖章，并在询价响应文件的每一页上（略），未（略）的视为无效页。
（3）询价响应文件须装袋密封，封口处须加盖单位公章，密封袋及相应文件封面上应注明采购项目名称、采购编号、响应单位名称、地址、联系人、联系电话等。
3、采购单位有权拒绝未按上述要求制作的询价响应文件。
（三）、响应文件错误的修正原则
1、响应文件的大写金额与小写金额不一致的，以大写金额为准。总价金额与按单价汇总金额不一致的，以单价金额计算结果为准；单价金额小数点有明细错位的，应以总价为准，并修改单价；
2、对不同文字文本投标文件的解释发生异议的，以中文文本为准。
3、供应商不同意以上修正的，其询价响应文件将被拒绝。
（四）、响应文件的补充、修改和撤回
供应商在提交询价响应文件截止时间前，可以对所提交的响应文件进行补充、修改或者撤回，并书面通知采购代理机构。补充、修改的内容作为响应文件的组成部（略）。补充、修改的内容与响应文件不一致的，以补充、修改的内容为准。
（五）、响应文件的澄清、说明和更正
询价小组在对响应文件的有效性、完（略）性和响应程度进行审查时，可以要求供应商对响应文件中含义不明确、同类问题表述不一致或者有明显文字和计算错误的内容等作出必要的澄清、说明或者更正。供应商的澄清、说明或者更正不得超出响应文件的范围或者改变响应文件的实质性内容。
询价小组要求供应商澄清、说明或者更正响应文件应当以书面形式作出。供应商的澄清、说明或者更正应当由法定代表人或其授权代表签字或者（略）。由授权代表签字的，应当附法定代表人授权书。供应商为自然人的，应当由本人签字并附（略）明。如响应供应商无法在合理时间内出具上述材料（原件）则视为放弃权利。
八、询价响应保证金的交纳与退回
1、本项目响应保证金（略）人民币 （略） （略）。
2、供应商交纳的询价响应保证金必须于询价响应文件递交截止时间前，以响应供应商的名义，按本询价书规定的金额及以下条款的规定，以汇票、本票的形式在响文（略）。
3、询价响应保证金缴纳账户如下：
银行账号：（略）
开户银行：浦发苏州（略）行营业部
注：各响应单位请在递交询价响应保证金填写银行单据时必须注明所响应询价文件的项目编号。
4、询价响应文件递交截止时间后，招标采购单位将对所有按规定提交询价响应文件的供应商是否按上述要求缴纳询价响应保证金进行核查，对未按上述要求提交询价响应保证金的供应商，招标采购单位有权拒绝其响应文件，并通知有关供应商将询价响应文件原封退回。招标采购单位对需退回的询价响应文件仅保留三个工作日，逾期不承担保管责任。未来领回的响应文件，招标采购单位有权进行处理。
5、未成交供应商的保证金将在成交通知书发出后5个工作日内由招标代理机构凭收据予以退还（无息）；成交供应商的保证金将在采购合同签订后5个工作日内由招标代理机构凭收据予以退还（无息）。因供应商自身原因导致无法及时退还的除外。
6、发生下列情形之一的，询价响应保证金将不予退还。
（1）供应商在提交响应文件截止时间后撤回响应文件的；
（2）供应商在响应文件中提供虚假材料的；
（3）除因不可抗力或询价通知书认可的情形以外，成交供应商不与采购人签订合同的；
（4）供应商与采购人、其他供应商或者采购代理机构恶意串通的；
（5）成交供应商不按本须知相关条款规定缴付成交服务费的；
（6）成交供应商在询价响应过程中有违法违规行为的；
（7）采购文件规定的其他情形。
九、项目的终止
出现下列情形之一的，将终止询价采购活动：
1、因情况变化，不再符合规定的询价采购方式适用情形的；
2、出现影响采购公正的违法、违规行为的；
3、在采购过程中符合竞争要求的供应商或者报价未超过采购预算的供应商不足3家的。
十、询价响应评审办法
采购人授权询价小组将响应文件中的报价不超过采购预算，响应内容的质量和服务均能满足采购文件实质性响应要求，且提出最低报价的供应商确为成交供应商。
若满足上述要求的最低报价响应供应商超过一家时，则由评审小组在这几家供应商中自行选择成交供应商。
如投标人存在“苏财购字（（略））3号”文件中所列的失信或不良行为，则按以下比例增加其评审价格，增加比例：诚信记录（略）每减（略），按该供应商报价的2%增加评审价格，增价最多不超过6%。
十二、联系及监督
1、招标代理机构：
名 （略）
地址：（略）传 真： （（略））（略）
邮政编码： （略）
联 系 人：（略） />2、采购单位：
名 称：苏州工业（略）
联 系 人：（略）r />联系电话：（略）- （略）
3、政府采购监督电话：（略）-（略）、（略）-（略） 附件一

（略）

本（略）声明： 我 （姓名）系 （供应单位名称）的法定代表人，现授权委托 （单位名称）的（略）代理人，以（略）组织实施的编号（略） 号的询价响应活动。代理人在询价响应活动过程中所签署的一切文件和处理与这有关的一切事务，我均予以承认。
代理人在（略）有效期内签署的所有文件不因授权委托的撤销而失效，除非有撤销授权委托的书面通知，本（略）自询价响应活动开始至合同履行完毕止。
代理人无转委托权。特此委托。

供应商：（盖章）
法定代表人：（略）章）
代理人：（略）章）
　　　　　　年　　 月　　 日 附件二

询价响应报价明细表

响应单位（盖章）： 询价编号：

序号 物品名称 响应型号及配置 偏离原因(注明) 数量 单价（（略）） 总价（（略）） 备注





合计
合计人民币（大写）：
交货期：
注: 如果响应型号及配置有偏离必须写明偏离原因。

联系人：（略）传真号码：
公司E-mail:
地址：（略）人：（略）章）
年 月 日

附件三：

询价响应函 1、我们愿意按照询价采购文件的一切要求，提供本项目的所有内容，我们的报价包括上述货物、配件、运输、管理、维护、保险、利润、税金、（略）安装(包括安装过程中损坏的修补)、调试达到正常可使用状态、培训、政策性文件规定及合同包含的所有风险、责任等各项应有费用。
2、如果我们的询价响应文件被接受，我们将严格履行采购文件中规定的每一项要求，按期、按质、按量履行合同的义务。
3、如果我们中标，我们将在中标公告发出之日起在询价文件约定的时间内与采购方签订采购合同，否则将视为我方自行放弃关于本次采购的中标人资格，并承担所有因此而对采购方造成的损失。
4．我们已详细审查全部采购文件，包括补充文件(如果有的话)。我们完全理解并同意放弃对这方面有不明及误解的权力。
5、我们愿意提供采购单位在采购文件中要求的所有资料并配合招标方对该等资料的真实性进行验证。
6、我们愿意遵守采购文件中所列的收费标准。
7、我们承诺该询价响应文件在被接受后至合同履行结束并通过项目验收的全过程中保持有效，不作任何更改和变动。
8、我们的响应保证金退回账号如下：
户 名：
开户行名称：
银 行 账 号：

供应商：（单位盖章）
法定代表人或代理人：（略）章）
年 月 日